Алгоритм диспансерного наблюдения за недоношенными детьми на первом году жизни в условиях поликлиники

Анциферова Екатерина Владимировна

к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, врач-неонатолог отделения патологии новорождённых и недоношенных детей (II этап) КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», главный внештатный детский специалист кардиолог министерства здравоохранения Красноярского края, председатель Красноярского регионального отделения российского общества неонатологов.

В отличие от доношенных сверстников, эта категория пациентов требует не шаблонного, а персонализированного подхода: оценки динамики показателей развития по скорректированному возрасту (СКВ), проведения расширенного скрининга, оценки нутритивного и гематологическго статуса, активной абилитации и своевременной коррекции дефицитных состояний.

Определения

• Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности, которую вычисляют от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях¹

• Постнатальный (хронологический) возраст — время жизни, начиная с момента рождения¹

• Постконцептуальный (постменструальный) возраст — сумма гестационного и постнатального возраста²

• Скорректированный возраст — разница между хронологическим возрастом и числом недель от преждевременного рождения ребёнка до ожидаемого срока родов (40 недель)¹

• Поздний недоношенный — ребёнок, родившийся в срок от 34 0/7 до 36 6/7 недель беременности²

• Умеренно недоношенный — ребёнок, родившийся в срок от 32 0/7 до 33 6/7 недель беременности²

• Чрезвычайно/очень недоношенный — ребёнок, родившийся в срок от 28 0/7 до 31 6/7 недель беременности¹

• Экстремально недоношенный — ребёнок, родившийся в срок от 22 0/7 до 27 6/7 недель беременности²

Недоношенные дети поступают под наблюдение участкового педиатра после выписки из родильного дома (как правило, условно здоровые «поздние» недоношенные дети) или из отделения выхаживания недоношенных детей (II этап выхаживания).

Условия выписки ребёнка домой со второго этапа выхаживания²

Раскрыть для просмотра

• Ребёнок может поддерживать температуру тела в открытой кровати в течение как минимум 24–28 часов

• Может самостоятельно кормиться из бутылочки или груди матери и не требует парентерального питания

• Проявляет признаки устойчивого увеличения веса

• Достижение веса 2000 г и более

При планировании выписки ребёнка со второго этапа выхаживания необходимо учитывать следующие критерии:

• Достаточный уровень образования родителей

• Возможность оказания медицинской помощи в домашних условиях

• Отсутствие нерешенных медицинских проблем

• Разработанный план по уходу на дому

• Возможность квалифицированного медицинского наблюдения на педиатрическом участке

Основные задачи диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в поликлинике²

• Организация рационального питания ребёнка с максимально длительным сохранением грудного вскармливания

• Контроль за выполнением режима дня и питания

• Повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж)

• Профилактика рахита, остеопороза, анемии различного генеза

• Проведение профилактических прививок, при необходимости по индивидуальному графику

• Раннее выявление отклонений в физическом и психомоторном развитии и их коррекция

Высокий риск развития различных состояний или заболеваний у недоношенных детей требует повышенного внимания врача-педиатра, который проводит динамический мониторинг физического и психомоторного развития, выявление заболеваний на ранних стадиях, организует своевременное клиническое обследование и систематическое наблюдение узких специалистов в соответствии с угрожаемой и/или выявленной патологией, составляет индивидуальный календарь вакцинации

При организации диспансерного наблюдения за недоношенными детьми следует руководствоваться Приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 211н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров»³

Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров всех детей первого года жизни³

Раскрыть для просмотра Скачать

Возрастной период, в который проводится профилактический медицинский осмотр

Наименования должностей медицинских работников, участвующих в проведении профилактических медицинских осмотров

Лабораторные, инструментальные и иные исследования

Период новорождённости

• Врач-педиатр

• Неонатальный скрининг на врождённые и (или) наследственные заболевания и расширенный неонатальный скрининг на врождённые и (или) наследственные заболевания (у недоношенного новорождённого проводится на 7 сутки (144–168 часов) жизни⁴)

• Аудиологический скрининг

1 месяц

• Врач-педиатр

• Врач-детский хирург

• Врач-офтальмолог

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное)

• УЗИ почек

• УЗИ тазобедренного сустава с двух сторон

• Эхокардиография (ЭХО-КГ)

• Нейросонография (НСГ)

• Офтальмоскопия в условиях мидриаза

2 месяц

• Врач-педиатр

3 месяц

• Врач-педиатр

• Врач-невролог

• Врач-травматолог ортопед

• Общий (клинический) анализ крови

• Общий (клинический) анализ мочи

4 месяц

• Врач-педиатр

5 месяц

• Врач-педиатр

6 месяц

• Врач-педиатр

7 месяц

• Врач-педиатр

8 месяц

• Врач-педиатр

9 месяц

• Врач-педиатр

10 месяц

• Врач-педиатр

11 месяц

• Врач-педиатр

12 месяц

• Врач-педиатр

• Врач-невролог

• Врач-детский хирург

• Врач-офтальмолог

• Врач-оториноларинголог

• Врач-стоматолог детский

• Общий (клинический) анализ крови

• Общий (клинический) анализ мочи

• Офтальмоскопия в условиях мидриаза

• Исследование вызванной отоакустической эмиссии

• Электрокардиография (ЭКГ)

Для недоношенных детей предложенный в данном приказе минимальный объём наблюдения и обследования необходимо расширить, с учётом анатомо-физиологических особенностей недоношенных, срока гестации при рождении, наличия хронических заболеваний, потребности в абилитации. В каждом регионе РФ могут быть предусмотрены региональные организационные особенности оказания медицинской помощи недоношенным детям на амбулаторном этапе⁵

Первый патронаж недоношенного ребёнка²

Первое посещение недоношенных детей осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания)

Патронажное наблюдение недоношенного ребёнка первого месяца жизни может осуществляться по индивидуальному графику, составленному врачом-педиатром и согласованному с заведующим педиатрическим отделением и/или заведующим детской поликлиникой. Для определения тактики наблюдения детей, получивших стационарное лечение после рождения, врач составляет индивидуальный план врачебных и сестринских патронажей согласно заболеванию ребёнка и с учётом рекомендаций стационарного этапа. Одно из посещений такого новорождённого осуществляется совместно с заведующим отделением.

Примерная схема наблюдения недоношенных детей педиатром в условиях детской поликлиники^2*

Примерная схема наблюдения недоношенных детей узкими специалистами и дополнительных методов исследования^2*

Невролог

• 1 раз в месяц — в первом полугодии, каждые 2 месяца — во втором полугодии, после 12 месяцев — каждые 6 месяцев²

Неврологическое сопровождение недоношенных детей в условиях детской поликлиники

Читать материал

Офтальмолог

• Наблюдение недоношенных детей группы риска и детей с активной ретинопатией недоношенных (РН) осуществляется до выписки из медицинской организации с последующим наблюдением до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 № 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология"⁶

• Всем пациентам, перенёсшим любую стадию РН, с любой степенью остаточных изменений на глазном дне рекомендуется проводить осмотр врача-офтальмолога не реже 2 раз в год пожизненно с целью своевременного выявления и лечения поздних осложнений⁷

Офтальмологическое сопровождение недоношенных детей

Читать материал

ЛОР

• На 1-м месяце жизни, повторно не менее 2–3 раз в год (1 раз в квартал)

Наблюдение за недоношенными детьми с нарушением слуха

Читать материал

Хирург-ортопед

Осмотр после выписки (если не был осмотрен в неонатальном стационаре)

• контроль 1 раз в год (или по направлению педиатра)

Гастроэнтеролог, диетолог

• По показаниям, а также при наличии ГЭР, гастростомы, АБКМ и др.

Пульмонолог

• По показаниям (обычно 3–4 раза в год)

Кардиолог

• По показаниям

Реабилитолог

• По направлению педиатра и невролога

Нейрохирург

• По показаниям

Гематолог

• По показаниям

Иммунолог

• По показаниям (перед прививками, частые заболевания)

Общий анализ крови

• в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев

• при наличии анемии — 1 раз в 2 недели до нормализации показателей гемоглобина

• перед вакцинацией

Общий анализ мочи

• в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев

• перед вакцинацией

Уровень глюкозы в крови

• 12 месяцев

Биохимический анализ крови

• По показаниям

УЗИ головного мозга, МРТ, КТ, ЭЭГ

• По показаниям

ЭХО-кардиография

• После выписки (если не проведена в неонатальном стационаре) по показаниям

Рентгенография лёгких, оценка функции дыхания

• По показаниям

* Схема носит рекомендательный характер. Конкретный график осмотров, объём лабораторно-инструментальных исследований и тактика ведения корректируются лечащим врачом индивидуально для каждого ребёнка.